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不良反應報告
Adverse reaction report
填報說(shuō)明
1.報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密! 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目,并用藥信息如該內容無(wú)法獲得,可填寫(xiě)為不詳或自定義內容; 3.若可提供不良反應報告表,可直接通過(guò)附件形式上傳填報; 4.請您留下聯(lián)系方式,便于我們及時(shí)與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾?。?
*過(guò)敏史:
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應:
無(wú)
*不良反應:
懷疑藥品信息
*藥品名稱(chēng):
*批準文號:
**生產(chǎn)廠(chǎng)家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開(kāi)始時(shí)間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結束時(shí)間:
*用藥持續時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
并用藥信息
*藥品名稱(chēng):
*批準文號:
*生產(chǎn)廠(chǎng)家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開(kāi)始時(shí)間:
*用藥結束時(shí)間:
用藥持續時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
不良反應
*不良反應名稱(chēng):
*不良反應開(kāi)始時(shí)間:
*不良反應結束時(shí)間:
*嚴重性:
*結果:
  • 痊愈
  • 好轉
  • 未好轉
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過(guò)程描述:
報告人信息
您是否愿意留下上報信息,方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù):
溫馨提示:報告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗證碼:
*
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